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[JNC8专家评]Peterson:看降压目标变动的来龙去脉  

2013-12-29 12:55:48|  分类: 心血管科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会(JNC)8 专家组成员发布的报告《2014成人高血压管理指南》(以下简称“美国新指南”),围绕3个关键问题(Critical Questions)进行诠释。对于此前一直争议不断的降压目标值问题,美国新指南采用了“放宽”的态度。美国新指南为何会有此变动,对这一变动又该如何理解?


为何变动

 

杜克临床研究所彼得森(Peterson)教授在述评中结合美国新指南的推荐意见指出,其与JNC7的主要区别集中于:与较年轻人群相比,老年人群的降压目标是否应更趋保守?美国新指南将60岁或以上人群的降压目标提高到<150 mmHg,同时取消了对糖尿病和肾病人群更严格血压控制的建议。

 

这一推荐的由来部分取决于如何理解现有的临床试验证据(或如何理解缺乏试验证据)。既往指南通常基于包括观察性研究、RCT和荟萃分析、以及专家观点的所有证据。当专家组发现SBP在高于140 mmHg时未治疗成年人的心血管事件风险迅速升高,就将高血压定义和治疗目标定为该值,但支持这一阈值的直接RCT证据其实极为有限。

 

对于降压目标,专家组给出了有差异性的结论:在老年人群,由于缺乏来自RCT的确切获益,多数专家将此解读为提高SBP目标值的依据;但对于60岁以下患者,尽管同样缺乏试验证据,却未使专家组改变现有的降压目标(140 mmHg)推荐。

 

可能的影响

 

在医学发展早期,指南仅用于提示一个处理临床疑难情况时较安全的方向,但随时间推移,指南越来越正规化,人们越来越不容忍偏离指南推荐的做法,指南推荐意见甚至已被提炼为临床服务的绩效指标。

 

目前,脱胎于JNC 7的血压控制绩效指标表明,医生须将血压降到140/90 mmHg以下(或至少给予2~3种药物治疗)。这可能导致我们不希望看到的后果,即鼓励医生为完成指标而过度治疗老年患者。

 

指南推荐对个体的影响固然重要,但是其对社区医疗和公共卫生的影响同样重要。特别是治疗目标和临床实际情况之间总有些偏差。将老年患者的治疗目标提高到SBP150 mmHg可能会导致高达半数患者的血压高于该水平。

 

另外应注意,与近期的胆固醇治疗指南不同,制定高血压治疗推荐的哲学并非考虑患者总体风险,而是集中于单一危险因素(血压),因而对老年患者推荐了更保守、而非更激进的治疗。考虑到两种干预手段的副反应,这种差异是合理的,但却有可能给临床医生和患者带来混乱。

 

未来方向

 

尽管高血压治疗还将存在很大争议,但未来有非常关键的几步:需大型RCT对各患者群中不同降压阈值加以比较;须成立国家共识专家组,制定和更新复合性实践指南,将高血压指南与其他心血管风险指南相整合,以产生更完整一致的心血管预防策略;将实践指南转化为绩效指标应更审慎;一旦确定恰当的降压目标,患者和医生应共同努力达成新目标。

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