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Choosing wisely: STS's list 明智选择:胸外科医师协会(STS)清单  

2013-03-22 08:03:51|  分类: 明智选择 |  标签: |举报 |字号 订阅

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Choosing wisely: STSs list 明智选择:胸外科医师协会(STS)清单 - gloryking3 - gloryking3的博客
1. 没有心脏病史、功能状态良好的患者不需要在非心脏胸科手术前进行负荷试验。

理由:功能状态已被证明是手术前和远期心脏事件的可靠预测因素。在功能状态良好的无症状患者中,术前负荷试验很少能改变治疗。因此应当略过术前负荷试验推进择期手术。

不必要的负荷试验可能是有害的,因为它会增加医疗费用和延迟治疗,而又无法对手术或围手术期治疗产生有意义的影响。不仅如此,接受了术前负荷试验的低危患者更可能接受额外的侵入性检查,并承受随之而来的并发症风险。

心脏并发症会显著增加非心脏胸科手术后的患病率和死亡率,因此在术前识别出心脏并发症风险高的患者非常重要。在这方面最有价值的工具包括:完整的病史、体格检查和静息心电图。心脏负荷试验作为这一评估的辅助工具可能也很重要,但应当仅在有临床指征时使用。

2. 在没有症状或其他高危因素的情况下,不要在心脏手术之前启动常规颈动脉疾病评估。

理由:(1)有症状(卒中或短暂性脑缺血发作[TIA])的颈动脉狭窄是一个已知的心血管意外危险因素,提示应进行术前检查;(2)存在颈动脉杂音并不等同于心脏手术后卒中风险升高;(3)颈动脉狭窄患者在心脏手术后有更高的脑血管并发症发生率,但目前尚无证据表明预防性或同时进行颈动脉手术可降低无症状患者的并发症发生率。

ACC/AHA 2011年冠脉旁路移植手术指南指出,对经过选择的(具有高危特征的)患者进行颈动脉双功扫描是合理的。然而,这一建议依据的是专家共识和低水平证据。此外,近期一部英国专家共识提出疑问:伴有无症状性颈动脉疾病的患者,在心脏手术后出现的神经病学后续进展是否源于颈动脉疾病,或者说是因主动脉粥样硬化而升高的卒中风险的替代指标?

北曼哈顿卒中研究的结论是,颈动脉听诊对颈动脉狭窄的敏感性和阳性预测值很低,因此是否进行颈动脉双功扫描应取决于症状或危险因素,而不应取决于听诊结果。

3. 不要在心脏瓣膜置换手术后常规进行出院前超声心动检查。

理由:(1)对接受了心脏瓣膜修复的患者进行出院前超声心动检查是有意义的,可提供有关修复完整性的信息,可早期发现可能需要在本次住院期间通过手术加以解决的问题。然而与瓣膜修复不同的是,目前缺乏证据支持对心脏瓣膜置换患者常规进行出院前超声心动检查。(2)理应进行出院前超声心动检查的情境包括:无法进行术中经食管超声心动检查,临床症状和体征令人担忧存在瓣膜故障或感染,或者大量心包积液。

4. 怀疑或活检证实Ⅰ期非小细胞肺癌(NSCLC)的患者,在没有神经病学症状的情况下,在接受决定性治疗之前不需要进行脑部成像检查。

理由:(1)Ⅰ期肺癌隐匿性脑转移的发生率很低(<3%),因此常规脑部成像检查会增加费用、延迟治疗而很少会改变患者处置;(2)多达11%的患者会得出假阳性结果,从而导致进一步侵入性检查或错误分期,可能对治疗决策和患者结局造成不幸的影响。

一些临床医生将脑部MRI或CT扫描作为常规筛查工具,用于在手术切除早期肺癌之前排除无症状患者的隐匿性脑转移。这种常规筛查隐匿性脑转移的做法,尚未得到随机临床试验的评估,可能不具有成本效益或必要性。

一项综合性临床评估研究显示,在神经病学评估结果为阴性的患者中,仅有3%存在颅内转移。一项针对Ⅰ期患者的研究报告,这一患病率为1.3%。美国胸科学会(ATS)与欧洲呼吸学会(ERS)的联合声明并不提倡对无神经病学症状的NSCLC患者进行术前脑部成像检查,现行美国国立综合癌症网络(NCCN)NSCLC指南也不建议对无症状的ⅠA期NSCLC患者进行术前脑部成像检查。

5. 在心脏手术前没有必要对无呼吸系统症状的患者进行肺功能检查(PFT)。

理由:(1)PFT可有助于确定心脏手术风险,但没有肺部疾病的患者不太可能从中获益,因而不应接受该检查;(2)对于归因于心脏疾病的呼吸系统症状,事实上可以通过PFT更好地加以描述。

基于胸外科医师协会成人心脏手术数据库(STSACSD)的心脏手术风险模型,包含了多种慢性肺病。该数据库近年来才开始收集FEV1和DLCO数据。在缺乏呼吸系统症状或提示性医疗史的情况下,PFT不太可能改变患者的治疗或有助于风险评估。尽管已经开始出现关于轻至中度阻塞性疾病患者在心脏手术前进行肺复健的数据,但这些数据并不能直接外推至无症状患者。

(完)
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