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专家解读地震挤压伤患者国际管理指南  

2013-04-23 16:39:34|  分类: 外科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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    国际肾脏病学会2012年发布的挤压伤患者管理指南是根据目前国际上可获得的最佳信息总结出来的,现介绍其要点内容,希望对地震伤员救治有所借鉴和帮助。


  补液开始于营救前

  与被埋伤员建立联系后,应立即开始医疗评估,直至营救之前。在任一肢体建立大口径的静脉通路,即使受害者仍然在废墟下。首先补充等渗的生理盐水,速度:成年人1000ml/h,儿童15~20ml/(kg.h),补充2h;然后减少到500ml/h(成年人)和10ml/(kg.h)(儿童),甚至更低。避免使用哪怕含钾量很小的溶液(如乳酸林格氏液)。

  在营救期间(通常是45~90min)静脉补充等渗生理盐水,速度1000ml/h。如果营救时间超过2h,减慢输液速度,不超过500ml/h,调整的幅度取决于年龄、体重、创伤类型、环境温度、尿量、估计的液体丢失总量。现场截肢仅仅作为挽救生命的干预措施,而不是预防挤压综合征。

  尽快将营救出来的受害者从倒塌的建筑物下搬运出来。检查生命体征,并进行初筛,以确定所需的医疗干预的程度和类型。对低生存潜力的伤员进行检伤分类,以确定谁应该优先接受治疗。仅对危及生命的出血使用动脉止血带。

  营救后注意补液和尿量

  营救后尽快给所有伤员进行持续补液以预防挤压相关的急性肾损伤(AKI)。就有效性和可行性而言,首选的液体是等渗生理盐水。评估伤员的水化状态,以确定所需的液体量。如果获救前没有给予静脉输液,获救后应尽快开始给予静脉补充等渗生理盐水,速度为:成年人1000 ml/h,儿童15~20ml/(kg.h)。当输注3~6L时,每6小时定期检查伤员。评估尿量及血流动力学状态,以确定进一步的输液量。

  要求清醒的患者排泄在容器中。适当的液体复苏后如仍无排尿,排除尿道出血和/或撕裂伤后,插入膀胱留置尿管。一旦确定患者无尿,排除低血容量后,且液体复苏后患者尿量无增加,则限制液体总量,在前日所测量或估计的液体丢失量上加500~1000ml/d,以保持容量平衡。

  当静脉补液后出现排尿(尿量>50ml/h),如果不能密切监测伤员,则液体限制在3~6L/d。如果能密切随访,可考虑使用超过6L/d的液体。

  早期发现挤压综合征患者

  随访所有伤员(包括轻伤患者)以确定是否有挤压综合征的症状和体征。检查所有输注的液体,避免使用含钾的溶液,尽快确定血钾水平。在无相关实验室设施的地方,或实验室检测将延迟时,使用床旁检测设备(如iSTATR)或进行心电图检查以检测高血钾。立即治疗高钾血症,先采取紧急措施,然后采用更有效的二线干预措施。紧急措施包括使用葡萄糖酸钙、葡萄糖-胰岛素、碳酸氢钠和β2激动剂。二线措施包括:透析和降钾树脂。

  排除尿道出血和(或)撕裂伤后,给所有挤压伤患者留置导尿管以监测尿量。除另有指征外,一旦患者已成为少尿型AKI或肾功能恢复正常,则拔除导尿管。用试纸法进行尿液分析,如果可能,检测尿沉渣。如果无尿的伤员出现容量负荷过多,则限制液体输入,并根据个体需要开始超滤(加用或不加用透析模式)。治疗合并的紧急状况,如酸中毒、碱中毒、症状性低钙血症和感染。

  筋膜切开与截肢

  筋膜切开 除非通过体检或者筋膜室内压力测定确立了明确的手术指征,否则不进行常规筋膜切开以预防筋膜室综合征。除非有反指征,否则考虑使用甘露醇作为预防措施来处理不断增加的筋膜室内压力。

  截肢 如果受损的肢体危及患者的生命,应切除受损的肢体。严格把握截肢指征。当指征明确时,必须尽快施行截肢手术。

  急性肾损伤的预防和治疗

  预防 预防和初始管理挤压相关急性肾损伤(AKI)与一般AKI的原则相同。在低血容量的伤员中,开始早期快速液体复苏,以确保其容量正常。容量正常的伤员维持水化以保持充足的尿量。避免采用那些未证实有效的干预措施预防挤压相关AKI,如应用连续性肾脏替代治疗,袢利尿剂和多巴胺。

  少尿期的保守治疗 决定治疗措施时,始终要注意尿量,往往初期少尿,稍后发展成多尿。当患者少尿时应避免、去除影响肾功能恢复的因素,如肾毒性药物、尿路梗阻、泌尿系统或全身性感染、低血压、高血压、心力衰竭、消化道出血和贫血。监测容量和电解质平衡,尽快处理所有的异常。测定血清钾,每天至少两次;监测液体入量和出量、血清钠、磷和钙的水平,每天至少一次。测量血气参数,每天至少一次。如果血清pH<7.1,开始补充碳酸氢钠。如果采用上述措施,pH值仍继续下降,应增加碳酸氢钠的用量。碳酸氢钠仅临时使用,直到可以透析为止。

  透析治疗 透析是挽救生命的措施。当挤压伤员出现液体、电解质和酸碱平衡变化时,应尽一切可能给予透析。决定透析频率和强度时,目标是纠正尿毒症危及生命的并发症。为及时启动透析,应密切监测伤员出现的透析指征,特别是高血钾、高血容量和严重的尿毒症中毒症状。

  多尿期的治疗 在挤压相关AKI的恢复阶段通常表现为多尿,应避免低血容量并维持电解质平衡。一旦肾功能开始改善,应逐步减少补液量,同时继续密切监测临床和实验室指标。


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