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AACE发布2 型糖尿病治疗新指南  

2013-05-09 09:05:11|  分类: 内分泌科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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近期,美国临床内分泌医师协会(AACE)公布了新的2型糖尿病治疗指南,首次将控制肥胖、糖尿病前期和心血管危险因素整合进来。(Endocr Pract.2013, 19: 327)

AACE 主席Alan J Garber 表示,“这是糖尿病治疗升级的一次真正尝试。新指南建议处理对糖尿病患者的一切威胁。”Garber指出,新指南完全替代了2009年糖尿病治疗指南和2008 年糖尿病前期治疗指南,旧版指南主要关注降糖。

早期和综合是主旨思想

在新指南中,糖尿病前期治疗方案强调心血管危险因素控制,既给出了降糖治疗措施,又提供了肥胖管理策略(图1)。糖尿病前期人群在减肥的基础上,可考虑应用降糖药物,首选二甲双胍和阿卡波糖,若无效则可适当选用噻唑烷二酮类药物(TZD)或胰高血糖素样肽-(GLP-1)受体激动剂。

心血管危险因素控制首次整合到糖尿病治疗指南中,包括调脂和降压治疗,目标和方法同既往建议。由于越来越多的研究表明,通过生活方式调节、药物或手术减肥都有助降低血糖,因此,减肥治疗也写进了新指南中。“实际上,减肥是糖尿病前期的一线治疗”,Garber 说。

新指南强调“以并发症为中心”治疗模式来管理超重和肥胖患者。体质指数(BMI)≥ 25 kg/m2 但无合并症者可仅进行生活方式调节。在BMI ≥ 25kg/m2 且有合并症的人群中,中低风险者在生活方式调节的基础上,可选用芬特明、奥利司他、lorcaserin 或芬特明/ 托吡酯缓释片等药物治疗;BMI ≥ 35 kg/m2的高危患者除了采取上述措施,还可考虑减肥手术。

降糖目标“分层”

Garber 指出,在以往的指南中,AACE 建议大多数糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平目标定为≤ 6.5%。新方案指出,在糖尿病患者中,无合并症且低血糖风险较低者的降糖目标为HbA1c 水平≤ 6.5%; 有心律失常或脑血管疾病等合并症、且低血糖风险较高(应用胰岛素或磺脲类药物,老年人)者的HbA1c 控制目标可高于6.5%,但应遵循个体化原则。

药物治疗“按图索骥”

旧版治疗指南根据初始HbA1c 水平决定降糖强度,包括减肥在内的生活方式调节隐藏在所有治疗方案的背后。新指南建议,HbA1c 水平<7.5% 的患者可选择目前可用的7 类降糖药物中的一种治疗。

被认为相对安全的药物包括:二甲双胍、GLP-1 受体激动剂、二肽基肽酶4(DPP4)抑制剂和α 葡萄糖甘酶抑制剂,在新指南中以绿色标示。而在应用以黄色标示的药物时要相对谨慎,包括钠依赖性葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂、TZD 和磺脲类药物。

对于初始HbA1c 水平>7.5%的患者,新指南继续建议两药或三药联合治疗;在初始HbA1c水平>9.0% 的患者中,无症状者可选择两种或三种口服药物联合治疗,有症状者可应用胰岛素和口服降糖药物。若患者经治疗3 个月血糖仍不达标,新指南建议加药。尽管新指南认为此时可加用GLP-1 激动剂或DPP4 抑制剂等基于肠促胰岛素治疗,也可选择加用餐后胰岛素,但偏向于优选前者。

专家们指出,在降糖过程中,要尽量将低血糖和体重增加风险降到最低。胰岛素的低血糖风险最高,磺脲类药物也有中重度低血糖风险。二甲双胍、GLP-1 受体激动剂和SGLT2 抑制剂有减肥作用,而TZD、磺脲类药物和胰岛素均可致体重增加。

新指南指出,二甲双胍禁用于Ⅲ b~ Ⅴ期肾病;除利格列汀外,肾功能不全患者应用DPP4抑制剂应调整剂量;艾塞那肽禁用于肌酐清除率<30 ml/min 者;TZD 可致液体潴留;肾功能不全患者应用胰岛素或磺脲类药物时,低血糖风险增加,胰岛素还可致液体潴留;SGLT2 抑制剂可致感染风险增加。二甲双胍对心血管有益,而TZD 可致心衰风险增加,还可导致骨质流失。速效胰岛素优于普通胰岛素,而长效胰岛素类似物优于中性鱼精蛋白锌胰岛素。


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