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JAMA:缺血性卒中早期血压管理  

2014-02-10 10:20:01|  分类: 心血管科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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缺血性卒中患者经常出现血压升高,约占全部病例的2/3至3/4。卒中后早期出现的高血压往往预示着未诊断或未治疗的慢性高血压。然而,对于绝大多数卒中患者,脑缺血发生后的早期高血压反应存在重要的诱导因素,部分因素为生理压力引发的神经内分泌反应。这一初始高血压反应呈自限性,在脑缺血发生后数小时最显著并在数天后下降。大多数患者在卒中发作后的24小时内血压自发性下降约1/4。


早期降压是否合理?


卒中治疗尚未解决的主要问题之一是如何处理脑缺血患者的早期血压升高。从生理学参数上来看,积极降压与完全避免早期血压干预(允许高血压的存在)都似乎是合理的。一方面,降低血压能够减少脑水肿,阻止脑梗死的出血性转化,预防并发心肌损伤并加速向长期抗高血压治疗的过度。而另一方面,早期降压可能因为局部缺血造成脑动脉自动调节功能受损进而减少侧枝循环,并进一步增加脑梗死面积。


因此,需要大规模的临床试验来探讨缺血性卒中早期血压最佳管理方案。而此前的临床试验仅给出了不完整的指导。系统回顾2008年以来的12项小型随机试验(n=1153),发现并没有足够的证据来评估血压管理对于患者临床结局或死亡的影响。近几年,两项大型临床试验提供了进一步的数据,包含了缺血性卒中和出血性卒中。


两项大型临床试验


COSSACS试验中,763例卒中患者(缺血性卒中为主,5%为原发性脑出血)在卒中后的前2周随机选择“继续”或“暂停”使用卒中前降压药物。2周时,尽管“继续”组与“暂停”组的收缩压具有显著差异(13 mmHg),但死亡与依赖的主要终点并无不同。


SCAST试验随机给予2029名亚急性卒中患者(约85%缺血性卒中,15%出血性卒中)血管紧张素受体阻断剂(ARB)或安慰剂治疗7天。合并进行内科医师允许的抗高血压药开放标签治疗,超过1/4的患者接受此治疗。第7天,血压出现适度降低,ARB组收缩压降低了5%。两组的复合主要终点(死亡、心肌梗死、卒中复发)结果无显著差异,但ARB治疗对主要功能预后、死亡或重大残疾发生率有轻度不良影响。


在此背景下,《JAMA》发表的CATIS试验对急性缺血性卒中患者的血压管理做了重要的补充。CATIS试验是一项大型研究(干预组2038例vs对照组2033例),是迄今为止有关亚急性缺血性卒中降压的最大的单项试验。与SCAST试验不同,CATIS试验采用无混杂的方式对血压进行分析,除非出现血压升高至高血压脑病的阈值或活动性终末器官损伤的情况(高血压会进一步复杂化),否则对照组不允许进行降压治疗。CATIS试验采用强化、达标的降压干预方案,而不只是继续给予卒中发生前的降压药物。


CATIS试验中,相比于血压自然下降的对照组,干预组的患者血压降低更快且幅度更大。在进行随机化后的24小时,两组收缩压的早期差值(8.2mmHg)比SCAST试验的初始差异(3.3mmHg)更为显著。2周时收缩压的绝对差值(8.5mmHg)是很明显的,虽然小于COSSACS试验的13mmHg。如果亚急性期的血压调节对决定复发事件和最终残疾有重要作用,所获得的血压降低足以使我们期望看到对临床结果的影响。然而,这样的影响尚未发现。CATIS试验中的干预并没有改变在2周时的死亡及重大残疾的主要结果(干预组683例,[33.6%];对照组681例,[33.6%]),在3个月时,也没有改变死亡及重大残疾的二次结果(干预组500例,[25.2%];对照组502例,[25.3%])。


在审视上述研究结果时我们应该考虑其局限性。例如,CATIS试验设计和实施中的局限,非盲法干预及结果评估可能导致评估偏倚;纳入标准对于卒中严重程度的设定相对较轻,NIHSS评分中位数仅为4分。此外,CATIS试验反映了中国人群和临床实践,不能完全推广到其他人群。例如,入组患者较西方卒中人群更加年轻,抽烟者比例更大,使用抗凝治疗的比例更高。


早期血压应如何管理?


尽管如此,CATIS试验提供了证据以支持下面的观点:在缺血性卒中发生后12小时至2周的亚急性期间应如何管理血压并不重要。当在卒中发生后的前2周不进行控制血压,复合再发血管事件(血管性死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、心绞痛再次入院、充血性心力衰竭或外周动脉疾病)的发生率较低,约为3.0%,这表明积极降血压改善预后的可能很小。相反,在亚急性期进行积极控制血压,因侧枝循环衰竭造成的梗死扩大风险几乎无明显增加。这可能是因为缺血半暗带能否发展成为梗死区很大程度上取决于卒中后10小时。


当务之急是解决缺血性卒中早期血压管理问题,包括急性期,卒中发作后的前几个小时,这时仍有脑组织濒临坏死的边缘。生理学推理表明,血压管理的最佳策略或许是在卒中发作后12小时避免使用降血压药物,因为这段时间侧枝循环代偿仍是大多数患者的核心问题。若没有任何早期的神经功能恶化,然后在12-36小时之间开始进行降血压以避免继发性损伤并确保患者过渡到长期降压治疗(二级预防)。


CATIS试验的time-to-randomization亚组分析给出了一个诱人的暗示,患者发病后12小时内开始不降压、24小时后开始降压,6个月时的结局更好。然而,最近一项硝酸甘油的2期临床试验结果截然相反(该研究为在超急性期,即卒中发生后中位时间55分钟给予硝酸甘油):超急性期降压可能获益,但可能与神经保护相关,而非低血压效应。即将进行的试验,如ENCHANTED、ENOS、FAST-MAG试验,或许可以帮助解决这一问题。尽管这些试验的结果尚未公布,但CATIS研究结果表明在缺血性卒中发作后的亚急性期进行降低血压是安全的,而且降压治疗不需要推迟到发病2周后。


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