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2014年神经病学进展盘点——他汀类药物治疗  

2014-12-19 08:44:58|  分类: 药物学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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2014年神经病学领域发生了很多重要的进展,新疗法、新理论、新定义涉及了神经病学领域诸多方面,小儿神经病学、阿尔茨海默病神经肌肉疾病、以及他汀类药物治疗卒中等都取得了进步。医脉通现将2014年神经病学领域令人瞩目的重要进展呈现给大家,以飨读者。首先是他汀类药物治疗方面的一些可喜的进步。


今年的卒中试验有点令人失望。IMS III试验在静脉注射组织型纤溶酶原激活剂(IV tPA)和动脉内溶栓治疗中未能显示出额外获益。尽管SYNTHESIS试验显示IV tPA和动脉内溶栓效果等同,但MR RESCUE试验未能发现可以延长卒中症状发作>4.5h患者介入时间窗的令人信服的扩散/灌注成像。不过,我要说的是,鉴于今年接受溶栓治疗的患者数量相对较低,即使这些试验已经显示获益,美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)/AHA发布的有关他汀治疗用于卒中一级和二级预防的最新推荐将对2014年脑血管疾病和卒中领域产生最大的临床影响。


点击进入下载页面>>>2014 AHA/ASA卒中一级预防指南


有关使用他汀类药物的争论屡见不鲜。2006年,SPARCL研究者提出高剂量阿托伐他汀(Lipitor)用于预防复发性缺血性卒中效果更优。他们报道,尤其是大多数低密度脂蛋白(LDL)“超低”水平患者具有更高的颅内出血发生率;然而,对所有卒中患者处方大剂量、强效他汀的现象变得几乎无处不在,在罗素伐他汀(Crestor)上市后仍持续存在。内科医生将高危患者(包括以往出现脑梗死的患者)的LDL<70 mg/dL作为靶标值。不幸的是,伴随着卒中预防,在所有患者中启动强效他汀治疗增加了肌痛和他汀诱发肌肉病变的发生率,从而导致在患者亚组中停用。


最新的ACC/AHA指南认为LDL目标值并不重要,这似乎违背了以往的指南,尽管他们也考虑到动脉粥样硬化性疾病患者的卒中高风险,并建议这些人群接受高强度治疗。今年7月,AHA指南针对卒中二级预防的呼应,建议那些因动脉粥样硬化性疾病而患有卒中的患者以及任何LDL水平的人群应接受高剂量强效他汀治疗。因此,我们应该放弃低LDL目标值?最近,IMPROVE IT试验表明,对于预防卒中和心肌梗死,LDL值得关注。


面对这么多的研究和似乎彼此相互矛盾的指南,神经内科医生应该如何理解这些期刊文献并确定最适合患者的他汀剂量?我认为,治疗应基于以下两个基本原则:卒中病理生理学和病人特征。


许多试验表明他汀类药物有助于稳定大动脉疾病的不稳定斑块,如果不是长期至少在急性期高剂量他汀治疗有利于这一群体。或者,房颤继发凝块所致卒中患者可能不需要高剂量他汀治疗。小血管疾病如何适合这种模式还有待观察,但是最基本的是卒中亚型并不相同,应当区别对待。也应考虑患者的个体风险因素。共存肾病或肝脏疾病的年长患者,或对药物有潜在相互作用的患者可能从低剂量或更慢的滴定剂量中获得治疗最大化,以避免不耐受和停药。个体化选择药物(而不是依据试验选择)将显著改善病人护理,从而降低卒中复发和全身性毒副反应发生率。


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