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日志

 
 

急性冠脉综合征多支病变患者罪犯血管的识别  

2014-05-01 16:26:59|  分类: 心血管科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一、急性冠脉综合征与多支病变

 

急性冠脉冠脉综合征(ACS)是由于冠状动脉粥样硬化或痉挛引起管腔狭窄或闭塞导致该血管供血区域心肌缺血缺氧所引起的心脏病,是冠心病的一种危重的表现形式,又分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。在全世界范围,每年大约有1700万新发的ACS患者,而我国每年新发的ACS患者超过100万,由于我国在疾病二级预防工作方面存在一定的不足,ACS的发病率呈逐年上升,且发病者出现年轻化和病变复杂化的趋势。尽管随着治疗的进步及规范,ACS患者1年死亡率已从最初的15%下降至5%,但其年死亡人数依然占心血管病死亡人数的一半以上并且超过了大多数的肿瘤成为现代人健康的主要杀手。

 

及时有效的治疗是降低ACS死亡率、改善预后的关键,而经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为主要的治疗手段,能开通闭塞的冠状动脉,减轻管腔的狭窄,有效恢复缺血心肌的灌注,及时地PCI治疗是降低死亡率,减少心力衰竭、心律失常等并发症的重要手段。因此,无论是欧洲、美洲及国内的指南,对于不同危险分层的ACS患者应该何时接受PCI治疗都有着明确的规定,尤其是中高危患者推荐在24小时内进行PCI治疗。由于ACS患者约30%~60%存在多支血管的病变,在NSTEMI患者中,多支病变患者的比例更是明显增高。而研究证实,对于ACS患者进行多支血管的完全血运重建相比仅针对罪犯血管的血运重建而言,死亡率及并发症的发生率反而增加,因此如何确定导致患者发病的罪犯血管而进行有效地干预,最大限度的让患者获益成了每位医师必须掌握的重要技能。

 

二、急性冠脉综合征的识别

 

1218导联心电图检查:是一项最常规,最简单,最快速的检查,心电图的动态改变对于发病部位及罪犯血管的确定有着总要作用,尤其是对于STEMI的患者,心电图是主要的判断依据。ACS患者的心电图变化主要包括:(1)病变部位相应导联的ST段压低或抬高;(2)病变部位相应导联的T波高尖或倒置;(3)胸前导联的r波递增不良提示前降支病变;(4)窦性心动过缓或Ⅱ~Ⅲ°房室传导阻滞往往提示右冠状动脉病变;(5)新发的左束支传导阻滞提示前降支病变;(6QRS波的增宽、广泛导联的ST段压低,aVR ST段抬高往往提示左主干病变或者类似左主干病变的严重三支病变。但心电图的诊断存在一定的盲区,而一些较小的分支病变,例如对角支、钝缘支,甚至非优势型的回旋支远段病变在心电图上可能无法体现。

 

二维超声心动图对于ACS患者,尤其是心肌梗死的患者,冠脉造影之前二维的超声心动图检查有助于判断梗死部位,从而对相应的罪犯血管介入治疗具备指导意义。但对于非常规工作时间段发病的患者,术前常规进行超声心动图检查有一定困难,而且检测者的经验对于检测结果有明显的影响,对于NSTEMI或不稳定性心绞痛的患者,超声心动图不容易得到阳性结果,对于既往曾经发生过ACS事件的患者,超声心动图也无法判断病变发生的时间。

 

冠状动脉造影:是判断罪犯血管最直观的方法,冠脉造影结合心电图检查是目前判断ACS患者罪犯血管病变的主要依据,在造影发现多支血管病变后,某些特征性的影像学表现可帮助判断罪犯血管。常见的冠脉造影表现包括:(1)管腔完全闭塞。急性闭塞的血管管腔往往出现“截断征”,闭塞远端血管基本无侧支循环,造影后可出现一定程度的造影剂滞留,慢性闭塞的患者闭塞血管多呈“鼠尾征”,闭塞远端血管多已建立侧支循环,无造影剂滞留现象;(2)局部管腔的高度狭窄,尤其当狭窄部位后的血流减慢更具有意义;(3)血栓形成:造影的主要表现为周围被造影剂包围的椭圆形、长条形不规则低密度影,血栓的形成是提示罪犯血管的有力证据;(4)龛影:血管管腔的充盈缺损,突向管腔内,往往提示不稳定斑块、溃疡或者壁内血肿,可能需要结合其他的检查手段做进一步确诊。

 

左室造影:左室造影可以根据影像学上的收缩功能异常的部位来判别相应的罪犯血管,对于心肌梗死面积的大小,左室功能的受累程度,还能检测左室、流出道及瓣膜两侧的压力对患者的预后情况都能有初步的评估,同时能鉴别某些发病特点类似于ACS的疾病例如肥厚性心肌病,爆发性心肌炎、Takotsubo综合征等,应该作为冠脉造影同时的常规检查项目。但左室造影对于心绞痛患者及曾经发生过ACS事件的患者较难得出明确的阳性结果,而且出于对造影剂用量的考虑,在其他方法能够提供参考的前提下,基本不作为常规检测手段。

 

血管内超声(IVUS):ACS患者的病理生理学基础是动脉斑块的不稳定,急性起病患者的血管病变不一定是发生在严重狭窄的基础上,尤其是发病年龄越来越年轻化的情况下,急性的血栓事件更多见,在造影中往往看不到特征性的影像学改变。而IVUS检查除了能清楚的了解血管的解剖学特点、病变的长度、钙化的程度,管腔的面积,斑块的负荷情况之外,还能提供更多的信息:(1)稳定斑块和不稳定斑块的区别:稳定斑块的纤维帽具有一定的厚度,超声下后方的衰减不明显,不稳定斑块由于含有较多的脂质成分,纤维帽较薄,而且后方的衰减比较明显;(2)部分斑块还能看到明显的破裂现象,可以看到破损的内膜片及破损后方的血液充盈;(3IVUS有助于对血栓的识别;(4)对于支架术后的无复流,是病变覆盖不完全还是夹层形成,IVUS对于后续治疗有重要的指导意义。

 

光学相干断层显像技术(OCT):OCT的基本功能和IVUS类似,因其采用近红外光技术,具备非常高的分辨率(IVUS10倍),所以OCT可提供有关冠状动脉壁更加细微的信息,识别不稳定斑块更清晰,血管内的测量更精确。OCT的近红外光不能透过红细胞,因此对于血栓及血栓的性质评价方面,OCT具有很高的敏感性和特异性,在成像时,红血栓团块的后方有明显的阴影,而白血栓后方没有。

 

血流储备分数(FFR):IVUSOCT不同,从功能的角度评价狭窄对于心肌血流的影响,主要的影响因素包括血管狭窄的严重程度及病变长度,心肌灌注面积的范围,心肌血流量。研究表明当FFR0.75的时候,评价心肌缺血的特异性为100%,血运重建的获益更多,FFR0.80的患者进行血运重建相比单纯药物治疗无明显的获益,而在0.750.80之间的患者则需要根据临床症状及其他的检测综合判断。FFR特别适合于用于评价斑块稳定的临界病变是否需要介入干预,对于分叉病变的分支血管是否需要处理以及病变程度不同的长病变处理某一段可以改善症状等方面具有明显的优势。

 

核素心肌显像及运动平板实验:是常用的评价缺血情况的检测方法,但是对于ACS患者,由于患者症状和病变的严重程度不一定符合,进行运动实验存在一定的风险。随着科技的发展,仪器的更新,CTMRI不仅能提供心脏和冠状动脉的相关信息,结合一定的药物,还能在功能上对缺血程度作出评价,其创伤更小,费用较低,患者的耐受性强,是未来可发展的方向。国外还有报道采用血管镜技术来评价斑块的性质,但应用的数量有限,目前国内没有相关经验。

 

三、小 结

 

对于ACS的患者,如果冠脉造影发现复杂的多支病变,但单一的检测方法无法明确评价罪犯血管的时候,有必要结合多种检测手段。应综合分析患者的情况,采用针对性的治疗才能改善患者的症状,降低死亡率和并发症的发生率。必须强调合理的评价方法和医师经验的积累至关重要。

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