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专家视点:如何治疗射血分数下降的心衰?  

2014-08-31 09:28:17|  分类: 心血管科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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作者:Barry H. Greenberg(医学博士,美国加州大学圣地亚哥医学院特聘教授,加州大学圣地亚哥分校医疗系统Sulpizio心血管中心重症心衰治疗项目负责人)


射血分数下降的心衰(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)患者的临床管理在过去数十年间有了相当大的进步。我们不仅对基本的内在机制有了更深的理解,而且也有了许多新的改善临床过程的治疗方法,这使得我们在治疗方案的决策上有了更多的选择,对改善HFrEF患者的生活质量及延长生存期来说也很有意义。


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我对HFrEF患者的管理要点可以概括为如下几条:


√ 确定患者的症状和体征是由心衰引起的


√ 尽可能明确病因


√ 明确疾病严重程度及风险大小


√ 鉴别和处理可能影响临床进程的并发症


√ 启动和优化药物治疗


√ 评价患者是否需要植入型心律转复除颤器(ICD)或进行心脏再同步化治疗(CRT)


√ 可以考虑有选择性的对某些患者进行进一步的治疗


大多数HFrEF患者都会在疾病发展到某一程度时出现充血性心衰的症状和体征。袢利尿剂(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米)治疗容量负荷过重的患者非常高效。有时治疗方案中也会增加其它利尿剂(如美托拉宗或噻嗪类利尿剂)。


虽然利尿剂在治疗难治性充血性心衰方面非常出色,但是在使用这时也应注意其药物反应的不确定性和引起电解质紊乱的可能性(如高钾血症)。我的做法是在那些持续出现症状(即使患者仍然是窦性心律),特别是心脏重度肥厚、心率快或出现第三心音的患者中添加地高辛。


在过去的30年间,神经激素阻滞剂一直被视为HFrEF患者治疗的基石,很大一部分原因是由于其能够预防甚至逆转不良的心室重构。这三类药物如下


√ 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)


√ β受体阻滞剂(BB)


√ 盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)


虽然指南建议在使用MRA前最好先使用ACEI和BB,实际上,我们一般都会根据患者的临床情况来决定药物的使用。影响药物使用的因素主要包括


√ 呼吸困难和/或容量负荷的程度


√ 血压


√ 肾功能


√ 有无电解质紊乱


如果患者应用ACEI类药物的副作用(如咳嗽或血管神经性水肿)较明显,可以选择血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类药物作为替代。有时,我们也会让一名患者同时使用ACEI和ARB类药物,但是,在这种情况下,就应该避免使用MRA类药物以免发生高钾血症。对于ACEI和MRA类药物,现在并无明确充分证据显示哪种药物更有优势。而对于BB,指南则只推荐使用那些在临床试验中取得成功的药物(如卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和比索洛尔)。对所有神经激素阻滞剂来说,如果临床试验中显示增加剂量是有效的,那么只要可能我们就应该尝试一下这种做法。


经过积极的药物治疗,很多患者都感觉到其心衰症状减轻了,而且射血分数(EF)也改善了。那些EF值仍然持续降低的患者,如果其心电图显示QRS波延长,则应该考虑ICD和/或CRT。心电图显示QRS>150ms,且左束支传导阻滞(LBBB)的患者,最有可能从CRT获益,不过,指南也推荐临床医生在其他有必要的情况下使用该种治疗手段。


虽然大部分患者经过药物和设备联合治疗后病情都有所改善,但是仍有一部分患者病情没有起色,可以考虑让这部分患者进行进一步治疗,如:


√ 心脏移植


√ 机械循环支持


√ 姑息治疗和/或临终关怀


如果临床医生认为患者可能会进入疾病晚期,那么可以推荐患者进入某个心衰项目(提供疾病晚期的治疗,如心脏移植和/或左心室辅助设备)。在患者管理中很困难的一点是判断患者是否该开始进一步的医疗。基于个体化治疗的考虑,我们在临床决策时应该考虑一下如下几个因素


√ EF值降到何种程度/心脏扩大到何种程度


√ 因呼吸困难而住院的频率或次数


√ 症状对活动的限制程度


√ 神经激素阻滞剂无法滴定到推荐剂量的50%


症状对活动的限制很难量化,且会收非心脏因素的影响。6分钟行走试验或心肺运动试验都是评价活动量的正规试验,它们通常有助于定义患者症状限制性的程度和原因。


总体而言,虽然现在HFrEF患者的预后比过去要好得多了,但是结合上述评价和管理的方法为这些患者制定治疗计划仍是非常重要的。初级保健医生、心内科医生、心衰专家和电生理专家都可以参与到患者的疾病管理当中来,治疗策略应当从整体考虑。 

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