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指南解读:美国国家脂质协会血脂异常管理指南  

2014-09-21 19:44:25|  分类: 心血管科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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近日,美国国家脂质协会(NLA)正式颁布了新的血脂异常防治指南(详情:2014美国国家脂质协会血脂异常管理建议正式发布)。新指南的要点如下:


一、指南专家组的核心观点


1.循环血液中含有Apo B的脂蛋白(非HDL-C与LDL-C,即致动脉粥样硬化性胆固醇)水平增高是动脉粥样硬化病变的核心机制,是大多数动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的主要致病因素;


2.通过生活方式干预或药物治疗降低致动脉粥样硬化性胆固醇水平可以显著降低ASCVD的风险;


3.应根据患者ASCVD风险水平确定危险因素的干预强度;


4.动脉粥样硬化病变的发生发展是一个逐渐演进的过程,自年轻时即开始启动,至发生心血管事件可能需要数十年的时间。因此在确定治疗策略时需要全面考虑其中期和长期以及终身心血管风险;


5.具备降脂药物治疗指征的患者,应首先选用他汀降低ASCVD风险;


6.除干预血脂异常外,还应同时干预其他心血管危险因素,特别是高血压、吸烟与糖尿病。


二、ASCVD的定义


ASCVD包括以下疾病:


1.心肌梗死或其他类型的急性冠脉综合征;


2.冠状动脉或其他动脉血运重建;


3.短暂脑缺血发作;


4.缺血性卒中;


5.动脉粥样硬化性外周血管疾病(含踝臂指数<0.90);


6.其他明确的动脉粥样硬化病变(冠状动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块且管腔狭窄≥50%)。


三、基于心血管危险分层的降胆固醇目标值


专家组认为,启动降脂治疗的时机以及降脂治疗目标值取决于患者的心血管危险水平。在干预靶点方面,认为非HDL-C(即总胆固醇减去HDL-C)与LDL-C均可作为降胆固醇治疗的靶点,其中非HDL-C更优于LDL-C。不同危险分层患者的降胆固醇目标值如下:


1.低危(0-1个主要ASCVD危险因素):非HDL-C<3.4mmol/L,LDL-C<2.6mmoI/L;


2.中危(2个主要ASCVD危险因素):非HDL-C<3.4mmol/L,LDL-C<2.6mmol/L;


3.高危(≥3个ASCVD危险因素,或糖尿病伴0-1个主要ASCVD危险因素且无靶器官损害,或慢性肾病3B或4期,或LDL-C≥4.9mmol/L):非HDL-C<3.4mmol/L,LDL-C<1.8mmol/L;


4.极高危(ASCVD,或糖尿病伴≥2个其他主要ASCVD危险因素或已发生靶器官损害):非HDL-C<2.6mmol/L,LDL-C<1.8mmol/L。


虽然低危、中危与高危患者的降胆固醇目标值相同,但其启动药物治疗的时机不同,危险分层越高,启动药物治疗的时机越早。其中低危、中危、高危患者需要启动药物治疗的LDL-C界值依次为≥4.1mmol/L、≥3.4mmol/L与≥2.6mmol/L,极高危患者LDL-C≥1.8mmol/L时即应启动药物治疗。


本指南中定义的主要心血管危险因素包括:1.年龄(男性≥45岁,女性≥55岁);2.早发冠心病家族史(一级亲属中男性<55岁、女性<65岁患冠心病);3.吸烟;4.高血压;5.HDL-C降低(男性<1.0mmol/L,女性<1.3mmol/L)。


四、不同品种与剂量他汀的降胆固醇强度


强效(LDL-C降幅≥50%):阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d;


中效(LDL-C降幅30%-50%):阿托伐他汀10-20mg/d;氮伐他汀40mg bid;氟伐他汀缓释片80mg/d;洛伐他汀40mg/d;匹伐他汀2-4mg/d;普伐他汀40-80mg/d;瑞舒伐他汀5-10mg/d;辛伐他汀20-40mg/d。


五、高甘油三酯血症的治疗


若甘油三酯≥11.3mmol/L,主要治疗目标是降低急性胰腺炎风险,首选贝特、大剂量长链n-3脂肪酸、或烟酸治疗;


若甘油三酯为5.6-11.3mmol/L,可首选上述强效降低甘油三酯的药物。若无胰腺炎病史,也可选用首选他汀;


甘油三酯为2.26-5.6mmol/L时,主要治疗目标是降低致动脉粥样硬化性胆固醇(即非HDL-C或LDL-C),应首选他汀治疗。


概括的讲,NLA新指南继续坚持将LDL-C作为血脂异常的干预靶点,但同时认为非HDL-C是比LDL-C更合理的治疗靶标。继续坚持根据患者心血管危险分层确定启动药物治疗的时机与降胆固醇目标值,心血管风险越高其治疗强度应该越大。新指南将低危、中危与高危患者LDL-C的目标值均建议为<2.6mmol/L(极高危目标值为<1.8mmol/L),这一建议比以往指南更为积极,充分体现了他汀降胆固醇在心血管病一级预防和二级预防中的核心地位。


在临床工作中,需根据患者具体情况为其确定相应的非HDL-C或LDL-C目标值,并结合不同品种与剂量他汀的降胆固醇幅度,确定适宜的治疗方案。例如,一位确诊冠心病的患者,其LDL-C目标值应为<1.8mmol/L。若该患者目前LDL-C检侧值为3.8mmol/L,需要将LDL-C降低53%方能达标,此时应选择强效他汀(如阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d);若该患者目前LDL-C检侧值为2.8mmol/L,需要将LDL-C降低36%即可使其达标,此时应选择中效他汀治疗(例如阿托伐他汀10-20mg/d;瑞舒伐他汀5-10mg/d;氮伐他汀缓释片80mg/d;辛伐他汀20-40mg/d)。这样的治疗策略有助于用最小的治疗费用与不良反应代价获取最佳的治疗效果。

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