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专家述评:肺癌筛查需要与时俱进  

2015-01-06 18:41:06|  分类: |  标签: |举报 |字号 订阅

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自20世纪60年代以来,国内外一直尝试着通过筛查来实现肺癌早期诊断,从而降低肺癌病死率。纽约西奈山医学中心教授Claudia Henschke博士总结了近年来肺癌筛查方面的新进展,详情如下:


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应用CT筛查肺癌是肺癌的早期诊断的一种重要因素,同时减少了不必要的检测和侵袭性的检查程序。通过两个试验结果(一个有明确的筛查方案而另一个没有)的比较很容易就得到这一结论。应用筛查方案的试验中I期肺癌的比例明显更高,肿瘤也明显更小,癌症的手术切除率也更高。


因此,治愈率也明显更高。基于2013年美国预防服务工作组的报告——报告推荐每年对年龄55-80岁的高危吸烟者进行筛查,越来越多的保险公司开始对筛查进行报销。此外,医疗保险和医疗补助服务中心最近宣布,该机构计划将高危参保患者的肺癌的低剂量CT筛查纳入参保范围。


我们逐渐认识到,为了使筛查的利益最大化,同时将可能的伤害降到最低,必须出台一种筛查的方案。该方案需要连续的评估和更新,将最新的技术创新和最新的筛查数据融入进来,来保持该方案的新颖性。为了这一目的,我们需要大型的数据库来提供筛查发现的重要信息,尤其是以前很少见的筛查年轮(每年的筛查数据)。


应用CT筛查肺癌的早期阶段,早期肺癌行动计划提供的指南推荐通过筛查发现肺上的结节。(拥有超过31000位进行CT筛查的参与者的)扩展的国际早期肺癌行动计划(I-ELCAP)提供了更多的信息。


目前I-ELCAP拥有超过66000位参与者,并以此积累证据来为肺癌的CT筛查制定更新的指南。以前的数据显示,与随后的每年重复筛查相比,首次筛查中(实体的和半实体的)非钙化结节发现的频率和这样的结节中肺癌的诊断率差异非常大。


应用最新的CT扫描机,首次筛查中有50%的概率至少能发现一个非钙化结节,而随后每年的重复筛查中非钙化结节的发现率明显降低(大约7%)。首次筛查中肺癌的诊断率明显高于以后每年的单次重复筛查。首次筛查中,实体结节诊断为肺癌的可能性明显低于半实体结节。但是以后每年的重复筛查的结果刚好与此相反:新的实体结节诊断为肺癌的可能性比新的半实体结节更大。以前的报道描述过首次筛查和以后每年的筛查中不同细胞类型的相对频率的差异。


与首次筛查相比,以后每年的重复筛查中腺癌的相对频率有所下降,而鳞癌和小细胞肺癌的相对频率则有所增加,这反映了后两种细胞类型的癌症侵袭性更大。


按照美国预防服务工作组的推荐,对于在55岁时开始进行首次筛查的个人而言,当每年筛查的重复次数达到24次时,首次筛查和以后每年重复筛查的差异才变得非常重要。不幸的是,这些差异在随机筛查试验中不是那么明显,例如国家肺癌筛检试验和NELSON试验。因为他们每年重复筛查的次数有限,因此这些结果显示首次筛查中肺癌的诊断率占统治地位。


对于通过CT筛查诊断为肺癌并进行手术切除的北美患者的长期随访发现,91%的患者为I期肺癌,估计治愈率为84%(95% CI, 80%-88%)。该报道也显示,自2006年以后微创手术和肺叶次全切除手术明显增加。因此I-ELCAP方案提高了诊断为肺癌的患者的治愈率,并降低了良性肿瘤的手术率,缩小了手术范围。


总之,采用新的技术和数据进行不断的更新得到的方案,可以提高早期肺癌的诊断率,然后合理的采用手术,可以明显提高治愈率,并减少并发症。这些发表了的结果反映了过去20年的诊断和治疗的进展。但是随着过去20年中CT扫描机、方案和临床医生认识的提高,这些结果不能完全反映现在都可以做到什么。很明显,癌症发现越早,治愈的可能性越大,因此目前发表的信息显示了现在至少都可以做到哪些。


我们相信,筛查计划和临床实践的本质要求是告知参与者进行决策共享,这些大型数据库提供的数据中有非常重要的信息。


不幸的是,大多数临床医生仍不完全知道随访的原理,我们亟需达成不会导致不必要的诊断和手术的诊疗共识。

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