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如何制订糖尿病患者的心血管疾病筛查计划  

2015-04-10 09:16:33|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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作者:耶鲁大学医学院糖尿病中心 Silvio E Inzucchi教授


极少有人会否认糖尿病患者罹患心血管(CV)并发症风险增加,尤其是缺血性心脏病。糖尿病曾被认为是冠心病的等危症。然而,最新的研究数据提示,这种说法是夸大其词,与年龄匹配的对照者相比,糖尿病患者主要心血管事件发生率仅增加约2–3倍。


在临床实践中,我们都曾接诊过既往无心绞痛病史,但合并大面积心肌梗死(MI)、甚至突发猝死的糖尿病患者。因此,临床医师和研究者常常禁不住诱惑,积极在糖尿病患者中筛查无症状性心脏病,以便在不良预后出现前给予早期干预。随着现代影像学技术应用于临床,明确那些无明显症状、但冠状动脉却严重狭窄的患者已逐渐变得相对简单,多项研究显示,这些患者发生心肌梗死的风险显著增加。一旦确诊,随后即可起始积极的干预治疗,例如积极纠正相关危险因素、抗心肌缺血药物治疗,甚至可考虑一些有创性的诊疗方案,如冠状动脉造影检查,而且,如果有指征,可给予血管重建治疗。


但是,在糖尿病患者中进行筛查可以改善临床预后的证据又是什么?这样的筛查方案是否仅仅增加了治疗成本?抑或这些不必要的筛查操作是否会导致意外并发症风险增加?


这一领域唯一一项随机、对照临床试验是糖尿病患者无症状心肌缺血检测(DIAD)研究[1,2]。在DIAD研究中,1123例无症状2型糖尿病患者被随机分为筛查组(包括一个药物负荷试验)和非筛查组。两组受试者的基线特征匹配,包括平均年龄 60岁;糖尿病病程 8年;BMI 31.1kg/m2;基线HbA1c 7.1%;LDL–C 111mg/dl;HDL–C 47mg/dl;甘油三酯 142mg/dl。


研究发现,筛查组中22%受试者的检测结果有异常,提示合并心肌缺血。因此,可以得出结论,无症状性心脏病在这个患者人群中相当常见。此外,筛查组中大多数受试者心肌闪烁显像缺损的范围都很小,且所有检测异常的受试者中约有30%表现为中至大范围心肌闪烁显像缺损。以往研究结果提示,中至大范围心肌闪烁显像缺损是心血管事件发生率显著增加的一个指标。


然而,在DIAD研究随访期间,主要终点事件(致死性与非致死性心肌梗死)发生率仅有2.8%(约为0.6%/年),且两个随机治疗组间主要终点事件发生率也无明显差异。这些数据提示,在确诊的亚临床冠状动脉疾病患者中,积极控制相关风险因素(包括血糖、血压、血脂)未必就一定能导致患者预后出现任何显著的改善。


由于主要终点事件发生率过低,DIAD研究的研究结果受到质疑,而且,有些学者也提出,高危人群可以从心血管疾病早期诊断中获益更多。此外,DIAD研究期间并未要求进行统一的血管重建治疗。相反,为了最大程度的模仿“真实的”临床实践,研究者将药物负荷试验结果转发给患者的主治医师(初级保健医师或糖尿病专科医师),对于这些患者,后续检查、转诊、以及治疗都会被推迟。而且,在那些合并有明显血流受限的冠脉狭窄患者中,极有可能会被给予更积极的治疗,包括血管重建治疗,而这也可能会对DIAD研究的研究结果产生影响。尽管如此,DIAD研究仍是这一领域唯一一项随机、对照临床研究,不仅评估了糖尿病患者中亚临床心脏病的发生率,还与同期随访的对照者进行比较,评估亚临床心脏病对糖尿病患者的长期影响。


自从2009年DIAD研究结果发表以后,涌现了大量关于心血管疾病检测中电子束CT实用性和预测价值方面的研究数据;此外,最近还出现了关于多层螺旋CT测量冠状动脉钙化(CAC)方面的数据。这些技术比药物负荷试验更快,且具有更佳的成本效益,但不能提供任何功能性信息。它仅仅量化了冠状动脉血管内钙盐沉积的量,并作为反应动脉粥样硬化的指标。不过,很明显这些检查能够对患者未来主要心血管事件风险进行精确分层。据我所知,迄今为止,还没有任何研究团队能够像我们在DIAD研究中那样,利用冠状动脉钙化作为一个筛查指标,并在随访期间与相匹配未筛查糖尿病患者的临床预后进行比较。


当前,我们所讨论的是在糖尿病患者中筛查无症状性心脏病的风险和获益,基于年龄、病程、家族史、以及多种其他心血管疾病危险因素,尤其是长期血糖控制情况,我认为这些患者为心血管疾病高危人群。我们需要仔细评估异常检测结果(包括假阳性试验)的临床意义,这些结果可能提示需要心脏科转诊,以及一些有创性的检查。结合DIAD研究的研究结果,我不再对糖尿病患者,甚至包括哪些除糖尿病外还合并1到2种心血管危险因素患者进行无目的的筛查。


首先,我们应该以冠状动脉钙化作为为筛查的第一步,然后在钙化评分较高(>100–400Au,提示冠状动脉钙化严重)的人群中开展负荷试验,以获取更多的功能性数据。当然,任何患者出现任何可能反映心肌缺血的症状时,都需要进一步检查或转诊。此外,还应特别注意哪些经常出现冠心病非典型症状的女性患者。


最后,所有的糖尿病患者都需要强化多种心血管危险因素治疗,包括积极的控制血糖、血压和血脂,并在有指征时,给予抗血小板治疗。


参考文献:

1. Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects: The DIAD study. Diabetes Care. 2004; 27(8):1954-1961.

2. Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(15):1547-1555.


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